Krew w stolcu: co oznacza barwa i domieszka

Krótka odpowiedź: barwa wskazuje miejsce krwawienia

Pomiędzy tymi biegunami mieści się trzeci wariant: krew ciemnoczerwona albo wiśniowa, wymieszana z masą kałową, czasem ze śluzem. Taki obraz przesuwa podejrzenie wyżej w jelicie grubym, ku uchyłkom, zmianom zapalnym i polipom. Domieszka śluzu z krwią przy jednoczesnej zmianie rytmu wypróżnień zasługuje na osobną uwagę, ponieważ tak przebiegają nieswoiste choroby zapalne jelit.

Ważne jest też, jak krew układa się względem stolca. Krew tylko na papierze, po twardym wypróżnieniu, z pieczeniem i szczypaniem, opisuje raczej pęknięcie błony śluzowej kanału odbytu. Krew kapiąca do muszli po oddaniu stolca, bezbolesna, pasuje do żylaków. Krew wmieszana w całą objętość stolca sugeruje źródło położone wyżej, poza zasięgiem palca badającego.

Żaden z tych opisów nie zastępuje rozpoznania. Objaw wygląda podobnie przy zmianach łagodnych i przy nowotworze, więc opisany podział porządkuje myślenie, a nie zamyka sprawy. Rozstrzyga obejrzenie jelita od środka.

Dlaczego tak się dzieje

Z tego wynika prosta reguła kliniczna. Krwawienie z wrzodu żołądka albo dwunastnicy potrzebuje kilkunastu godzin, by dotrzeć do odbytnicy, i po drodze traci czerwoną barwę. Krwawienie z odbytnicy trwa kilka minut i barwy nie traci wcale. Do wywołania smolistego stolca wystarcza już około pięćdziesięciu mililitrów krwi, więc objaw pojawia się wcześniej, niż podpowiada wyobraźnia.

Osobną kategorią jest pozorne krwawienie, przez które trafia do gabinetów sporo osób. Preparaty żelaza barwią stolec na czarno, ale matowo i bez zapachu meleny. To samo robią preparaty bizmutu używane w leczeniu zakażenia bakteryjnego żołądka oraz węgiel aktywowany. Buraki i czerwone barwniki spożywcze potrafią z kolei nadać stolcowi i moczowi odcień, który pacjent bierze za świeżą krew. Różnicę rozstrzyga badanie kału na obecność krwi utajonej.

Warstwa druga to przyczyny samego krwawienia. W dolnym odcinku dominują żylaki odbytu, szczeliny, uchyłki jelita grubego oraz polipy, które łatwo ulegają otarciu przy przechodzeniu mas kałowych. W górnym odcinku prym wiodą wrzody żołądka i dwunastnicy, nadżerki po lekach przeciwzapalnych i żylaki przełyku u osób z chorobą wątroby. Znaczenie mają też leki: preparaty przeciwbólowe z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych uszkadzają śluzówkę, a leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe sprawiają, że drobna zmiana krwawi obficie i długo. Mechanizm uszkodzenia śluzówki opisaliśmy szerzej przy leczeniu refluksu żołądkowego.

Trzeci wątek to biegunka z domieszką krwi. Luźne wypróżnienia z krwią i gorączką po niedawnej kuracji przeciwbakteryjnej przemawiają za zapaleniem jelita wywołanym przez bakterię Clostridioides difficile, a to wymaga celowanego leczenia zamiast leków hamujących perystaltykę. Rozpisaliśmy to przy biegunce po antybiotyku.

Co to zmienia w postępowaniu

Pierwszą decyzją jest wybór trybu. Melena, wymioty treścią przypominającą fusy od kawy, obfite krwawienie z odbytu oraz objawy utraty krwi w postaci bladości, zawrotów głowy i przyspieszonego tętna kierują prosto na oddział ratunkowy. Pozostałe sytuacje można poprowadzić planowo, ale w tygodniach, nie w latach.

Zestaw badań zależy od podejrzewanego odcinka. Przy podejrzeniu górnego odcinka wykonuje się endoskopię żołądka, która pozwala jednocześnie obejrzeć zmianę, pobrać wycinki i zatamować krwawienie. Zasady przygotowania do niej zebraliśmy w tekście gastroskopia jak się przygotować. Przy krwawieniu z dolnego odcinka badaniem rozstrzygającym jest kolonoskopia, poprzedzona oceną okolicy odbytu, bo widoczne żylaki nie wykluczają zmiany położonej wyżej.

Do tego dochodzi morfologia krwi z oceną gospodarki żelazem. Niedokrwistość z niedoboru żelaza u mężczyzny w każdym wieku oraz u kobiety po menopauzie traktuje się jako wskazanie do oceny przewodu pokarmowego, nawet gdy pacjent nie zauważył żadnego krwawienia. Utrata krwi bywa powolna i niewidoczna gołym okiem, a jedynym śladem pozostaje wynik badania laboratoryjnego.

Leczenie objawowe ma swoje miejsce, tylko dalej w kolejce. Przy dolegliwościach z żylaków odbytu bez recepty dostępne są preparaty doustne z diosminą w tabletkach 500 mg i 1000 mg, choć jedno opakowanie o mocy 1000 mg wydawane jest z przepisu lekarza, a także kremy doodbytnicze i czopki zawierające tribenozyd z lidokainą. Preparaty te zmniejszają obrzęk i pieczenie, natomiast nie mówią nic o źródle krwawienia. Więcej o dostępnych opcjach zebraliśmy przy leczeniu hemoroidów.

Kiedy zgłosić się do lekarza

Ostatni punkt bywa lekceważony przez pacjentów kardiologicznych, którzy przyzwyczaili się do drobnych siniaków i krwawień z dziąseł. Przy leczeniu przeciwkrzepliwym zmiana, która u innej osoby zabrudziłaby papier, potrafi doprowadzić do znaczącej utraty krwi w ciągu doby.

Do konsultacji w krótkim terminie, bez karetki, kwalifikują się: krwawienie powtarzające się dłużej niż dwa tygodnie, zmiana rytmu wypróżnień utrzymująca się ponad miesiąc, ołówkowaty kształt stolca, chudnięcie bez zmiany diety oraz każde krwawienie u osoby po pięćdziesiątym roku życia. Rak jelita grubego w rodzinie obniża tę granicę o dekadę i uzasadnia wcześniejsze wykonanie kolonoskopii.

Co możesz zrobić teraz

• Opisz krew, zanim spuścisz wodę. Barwa, ilość i to, czy leżała na stolcu, czy była z nim wymieszana, przesądza o kolejności badań bardziej niż jakikolwiek objaw dodatkowy.
• Zrób listę leków z opakowaniami w ręku. Preparaty przeciwbólowe, kwas acetylosalicylowy przyjmowany kardiologicznie oraz leki przeciwkrzepliwe zmieniają interpretację całego obrazu.
• Sprawdź, czy stolec faktycznie jest czarny. Żelazo, bizmut i węgiel aktywowany dają barwę matową, a melena błyszczy i ma charakterystyczny zapach.
• Ureguluj wypróżnienia, ale nie odwlekaj wizyty. Błonnik i większa ilość płynów zmniejszają uraz mechaniczny kanału odbytu, natomiast nie leczą zmiany położonej wyżej.
• Zapytaj o badanie kału na krew utajoną. Przydaje się szczególnie wtedy, gdy sam nie masz pewności, czy widziałeś krew, czy przebarwienie po jedzeniu.

Pozostałe tematy z tego obszaru zebraliśmy w kategorii jelita i zaburzenia czynnościowe, gdzie znajdziesz też materiały o zmianie rytmu wypróżnień i o zaburzeniach czynnościowych, które krwawienia nie wywołują.

Pytania, które dostajemy najczęściej

Autor, recenzja medyczna i źródła