Helicobacter pylori: leczenie, testy i kiedy zgłosić się do lekarza

Najważniejsze w skrócie

• Zakażenie bywa nieme przez dziesięciolecia. Większość nosicieli nie ma dolegliwości, a bakterię wykrywa się przy okazji diagnostyki innych problemów.
• Test wymaga odstawienia leków. Inhibitor pompy protonowej odstawia się na dwa tygodnie przed badaniem, antybiotyki i preparaty bizmutu na cztery, inaczej wynik wychodzi fałszywie ujemny.
• Badanie krwi na przeciwciała nie odpowiada na pytanie o zakażenie aktywne. Przeciwciała utrzymują się długo po wyleczeniu, więc do kontroli skuteczności się nie nadają.
• Cały zestaw leczniczy wymaga recepty. Antybiotyki oraz preparat złożony z bizmutem wydawane są wyłącznie z przepisu lekarza.
• Skuteczność sprawdza się po kuracji. Kontrolne badanie wykonuje się nie wcześniej niż cztery tygodnie po ostatniej dawce antybiotyku i dwa tygodnie po odstawieniu leku hamującego wydzielanie kwasu.

Możliwe przyczyny

Helicobacter pylori radzi sobie w kwaśnym środowisku dzięki enzymowi o nazwie ureaza, który rozkłada mocznik do amoniaku i tworzy wokół komórki bakteryjnej łagodniejszą otoczkę. Kształt spiralny i witki pozwalają jej wwiercić się w warstwę śluzu, gdzie odczyn jest bliższy obojętnemu. Ten sam mechanizm ureazowy wykorzystuje się później w diagnostyce, bo to on odpowiada za dodatni wynik testu oddechowego.

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej wywołane obecnością bakterii przez długi czas nie daje żadnych sygnałów. U części osób prowadzi jednak do owrzodzeń żołądka lub dwunastnicy i wtedy pojawia się ból, o którym piszemy przy objawach wrzodów żołądka. U mniejszości rozwija się zanikowe zapalenie z metaplazją jelitową, uznawane za etap poprzedzający raka żołądka, dlatego Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem zaliczyła tę bakterię do czynników rakotwórczych o udowodnionym działaniu u ludzi. Osobnym, rzadkim następstwem jest chłoniak MALT żołądka, który u części chorych cofa się po samej eradykacji.

Częstość zakażenia rośnie z wiekiem i wiąże się z warunkami sanitarnymi z okresu dzieciństwa, dlatego w populacji polskiej odsetek zakażonych dorosłych należy do wyższych w Europie. Zakażenie w rodzinie zwykle dotyczy kilku osób, co ma znaczenie praktyczne: gdy leczy się jednego domownika, u pozostałych z objawami warto rozważyć badanie.

Nie każdy ból nadbrzusza wynika z tej bakterii. Podobne dolegliwości daje choroba refluksowa, dyspepsja czynnościowa, kamica pęcherzyka żółciowego oraz uszkodzenie śluzówki przez leki przeciwzapalne. Różnice między dwoma najczęstszymi rozpoznaniami rozpisaliśmy w tekście refluks a choroba wrzodowa.

Objawy alarmowe: kiedy pilnie do lekarza

Osobną grupę tworzą objawy, które nie wymagają karetki, ale kierują na gastroskopię w krótkim terminie i wykluczają prowadzenie sprawy wyłącznie zdalnie: trudność w przełykaniu, ból przy przełykaniu, chudnięcie bez zmiany diety, uporczywe wymioty, niedokrwistość z niedoboru żelaza wykryta w morfologii oraz wyczuwalny opór w nadbrzuszu. Znaczenie ma także rak żołądka u krewnego pierwszego stopnia i pierwsze wystąpienie dolegliwości dyspeptycznych po 45. roku życia. Jak przebiega samo badanie, opisaliśmy przy przygotowaniu do gastroskopii.

Co możesz zrobić samodzielnie

Zacznij od spisania przebiegu dolegliwości. Wystarczy kilka zdań: od kiedy trwają, w jakich godzinach są najsilniejsze, czy jedzenie je łagodzi, czy nasila, oraz czy pojawiają się w nocy. Do tego lista wszystkich przyjmowanych leków, także tych bez recepty, oraz informacja o antybiotykach przyjmowanych w ostatnich latach. Ta ostatnia rubryka ma realne przełożenie na leczenie, bo wcześniejsza ekspozycja na makrolidy zmienia dobór schematu.

Rzucenie palenia poprawia szansę na skuteczną eradykację i przyspiesza gojenie owrzodzeń, więc jeśli kiedykolwiek miało to sens, to właśnie teraz. Warto ograniczyć alkohol oraz odstawić leki przeciwzapalne, o ile nie zostały zalecone przez lekarza, ponieważ dodatkowo uszkadzają błonę śluzową. Osoby przyjmujące kwas acetylosalicylowy z powodów kardiologicznych nie odstawiają go samodzielnie, tylko pytają o to lekarza prowadzącego.

Dieta nie wyleczy zakażenia, ale mniejsze porcje, wcześniejsza kolacja i rezygnacja z produktów wyraźnie nasilających dolegliwości ułatwiają wytrzymanie okresu przed badaniem. Doraźnie ulgę przynoszą preparaty zobojętniające i alginianowe dostępne bez recepty, opisane szerzej przy zgadze i tym, co na nią brać. One nie zaburzają wyniku testu oddechowego tak jak inhibitory pompy protonowej, chociaż i tak lepiej ustalić z lekarzem, czego nie przyjmować przed badaniem.

Ostatnia rzecz dotyczy domowników. Bakteria przenosi się między osobami mieszkającymi razem, więc unikanie wspólnych sztućców, szklanek i szczoteczek do zębów ma sens, choć nie zastąpi leczenia. Gdy ktoś z rodziny ma podobne objawy, powinien wykonać własne badanie zamiast przyjmować leki przepisane komuś innemu.

Kiedy potrzebna jest recepta

Do leczenia wykorzystuje się antybiotyki oraz lek hamujący wydzielanie kwasu solnego. Amoksycylina występuje między innymi jako Amotaks, Duomox i Ospamox, klarytromycyna jako Fromilid, metronidazol pod nazwą własną w tabletkach powlekanych, a lewofloksacyna między innymi jako Levalox. Wszystkie te preparaty mają w Rejestrze Produktów Leczniczych kategorię wydawania z przepisu lekarza. Tak samo oznaczony jest preparat złożony zawierający bizmutu potasu subcytrynian razem z metronidazolem i tetracykliną w jednej kapsułce.

Inhibitory pompy protonowej mają w rejestrze podwójny status i to bywa mylące. Omeprazol, pantoprazol, esomeprazol i lansoprazol w mniejszych mocach oraz małych opakowaniach dostępne są bez recepty do krótkotrwałego łagodzenia zgagi. Te same substancje w mocnych dawkach, przeznaczone do leczenia choroby wrzodowej i do eradykacji, wydawane są z przepisu lekarza. Mechanizm i ograniczenia tej grupy rozpisaliśmy przy działaniu inhibitorów pompy protonowej.

Wskazania do leczenia obejmują między innymi chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy, przebyty chłoniak MALT, dyspepsję u młodszej osoby bez objawów alarmowych, planowane długotrwałe stosowanie leków przeciwzapalnych oraz niedokrwistość z niedoboru żelaza o niewyjaśnionej przyczynie. Osobną grupę tworzą osoby, u których rak żołądka wystąpił u rodzica lub rodzeństwa. Decyzję podejmuje lekarz po zapoznaniu się z wywiadem i wynikiem badania, a przy kontynuacji leczenia pomaga wgląd w historię recept w Internetowym Koncie Pacjenta.

Zdalna konsultacja sprawdza się przy kontynuacji terapii oraz przy ocenie objawów utrzymujących się po zakończonej kuracji. Przebieg opisaliśmy krok po kroku na stronie jak to działa, a warunki rozliczenia w cenniku.

Jak wygląda diagnostyka

Test oddechowy polega na wypiciu roztworu z mocznikiem znakowanym izotopem węgla i porównaniu próbek wydychanego powietrza przed podaniem i po nim. Gdy bakteria obecna jest w żołądku, jej ureaza rozkłada mocznik, a znakowany dwutlenek węgla pojawia się w wydychanym powietrzu. Badanie wykonuje się na czczo, trwa kilkadziesiąt minut i nie wymaga skierowania na endoskopię. Szczegóły przebiegu opisaliśmy przy teście na Helicobacter.

Oznaczenie antygenu w kale wykorzystuje przeciwciała monoklonalne i pod względem wiarygodności zbliża się do testu oddechowego. Wygodne bywa u dzieci oraz u osób, którym trudno wykonać badanie oddechowe. Obie metody wymagają tego samego przygotowania: odstawienia inhibitora pompy protonowej na dwa tygodnie oraz antybiotyków i preparatów bizmutu na cztery tygodnie przed badaniem.

Gastroskopia daje najwięcej informacji, ponieważ pozwala obejrzeć błonę śluzową, pobrać wycinki do szybkiego testu ureazowego i do oceny histopatologicznej, a w razie potrzeby wykonać posiew z oznaczeniem wrażliwości na antybiotyki. Wykonuje się ją u osób z objawami alarmowymi, u pacjentów starszych oraz po nieudanej próbie leczenia.

Badanie krwi na przeciwciała w klasie IgG odpowiada tylko na pytanie o kontakt z bakterią w przeszłości. Przeciwciała utrzymują się miesiącami po skutecznym leczeniu, więc do potwierdzania eradykacji nie służą. Kontrolę po kuracji wykonuje się testem oddechowym albo antygenem w kale, nie wcześniej niż cztery tygodnie po ostatniej dawce antybiotyku.

Leczenie: dostępne opcje

Kategorie dostępności podajemy za Rejestrem Produktów Leczniczych prowadzonym przez URPL. Ten sam preparat bywa wydawany bez recepty w mniejszej mocy i z przepisu lekarza w większej, dlatego status sprawdzamy dla konkretnego opakowania, a nie dla nazwy handlowej.

Skuteczność pierwszej kuracji sięga kilkudziesięciu procent i zależy przede wszystkim od tego, czy pacjent przyjął wszystkie dawki oraz od oporności miejscowych szczepów. Dlatego kontrola po leczeniu ma znaczenie praktyczne: bez niej nie wiadomo, czy zakażenie zniknęło, a przy chorobie wrzodowej ma to wpływ na dalsze postępowanie.

Czego unikać: najczęstsze błędy

• Przerwanie kuracji po kilku dniach. Objawy słabną szybciej niż ginie bakteria, a niedokończone leczenie sprzyja powstaniu szczepu opornego, przez co druga próba jest trudniejsza.
• Wykonanie testu bez odstawienia inhibitora pompy protonowej. Wynik ujemny u osoby faktycznie zakażonej to najczęstszy błąd całej ścieżki i kosztuje kolejne tygodnie.
• Traktowanie badania przeciwciał jako dowodu skuteczności leczenia. Przeciwciała utrzymują się długo po wyleczeniu, więc dodatni wynik po kuracji niczego nie przesądza.
• Przyjmowanie antybiotyków pozostałych po innej infekcji. Zestaw i czas leczenia dobiera się celowo, a przypadkowy antybiotyk zwykle nie eradykuje i utrudnia diagnostykę na kolejne tygodnie.
• Leczenie całej rodziny bez badania. Bliscy z objawami powinni mieć własny wynik, ponieważ ich dolegliwości mogą mieć zupełnie inną przyczynę.
• Odstawianie kwasu acetylosalicylowego na własną rękę. U pacjentów kardiologicznych o zmianach decyduje lekarz prowadzący, po ocenie ryzyka zakrzepowego.

Częstym pytaniem jest też to, co robić z dolegliwościami jelitowymi w trakcie kuracji. Luźne stolce podczas leczenia zdarzają się często, natomiast wodnista biegunka z gorączką i skurczami wymaga kontaktu z lekarzem, bo część takich przypadków wynika z zakażenia Clostridioides difficile. Opisaliśmy to przy biegunce po antybiotyku, a szerszy kontekst dolegliwości z dolnego odcinka znajdziesz w kategorii jelita i zaburzenia czynnościowe.

Pytania, które dostajemy najczęściej

Autor, recenzja medyczna i źródła