Helicobacter pylori: skąd się bierze i jak się go leczy

Najważniejsze w skrócie

• Zakażenie zaczyna się w rodzinie. Najczęstszy scenariusz to nabycie bakterii przed dziesiątym rokiem życia od najbliższych.
• Milczy przez dekady. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej długo nie daje sygnału, który skłoniłby kogokolwiek do badania.
• To czynnik rakotwórczy o udowodnionym działaniu. Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem zaliczyła ją do pierwszej grupy jeszcze w latach dziewięćdziesiątych.
• Leczenie opiera się na antybiotykach. Każdy element zestawu wydawany jest z przepisu lekarza, więc bez recepty tego zakażenia się nie usunie.
• Schematy zmieniły się przez oporność. To, co działało dwadzieścia lat temu, dziś zawodzi u zbyt wielu pacjentów, żeby stosować to w ciemno.
• Kurację trzeba domknąć badaniem kontrolnym. Ustąpienie objawów nie dowodzi, że bakterii już nie ma.

Skąd ta bakteria w żołądku

Odpowiedź na pytanie „skąd” rozczarowuje pacjentów szukających konkretnego wydarzenia. Nie ma jednego posiłku, jednej podróży ani jednej restauracji, którą dałoby się obwinić. Bakteria krąży w rodzinach: między rodzeństwem, od opiekunów do małych dzieci, przy karmieniu ze wspólnej łyżeczki, przy dzieleniu się kubkiem. Odgrywa tu rolę bliskość i czas, a nie jednorazowy kontakt.

Częstość zakażenia zależy od warunków, w jakich ktoś dorastał. Ciasnota mieszkaniowa, wiele osób w jednym pokoju i gorszy dostęp do bieżącej wody w dzieciństwie przekładają się na wyższy odsetek zakażonych w tym pokoleniu. Dlatego liczby dla osób urodzonych w latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych wypadają w Polsce znacznie wyżej niż dla dwudziestolatków, a różnica ta powiększa się z każdym rocznikiem. To nie jest kwestia higieny osobistej dorosłego, tylko warunków sprzed dekad.

Sam żołądek wydaje się miejscem, w którym nic nie powinno przeżyć. Bakteria radzi sobie dzięki temu, że nie pływa w kwaśnym soku, tylko wwierca się w warstwę śluzu przylegającą do ściany, gdzie odczyn jest znacznie łagodniejszy. Do tego produkuje enzym rozkładający mocznik i otacza się chmurą amoniaku, która neutralizuje kwas w jej najbliższym sąsiedztwie. Ten sam enzym zdradza ją później w testach diagnostycznych, o czym piszemy przy teście na Helicobacter.

Zakażenia nie łapie się od psa, od kota ani z basenu. Nie przenosi się drogą kropelkową przy kichnięciu w autobusie. Człowiek jest dla tej bakterii podstawowym gospodarzem, a jej rozprzestrzenianie wymaga bliskiego, powtarzanego kontaktu, najczęściej w dzieciństwie.

Dlaczego przez dekady nikt nie wierzył, że coś tam żyje

Zmiana zaczęła się w Perth w Australii, gdzie patolog Robin Warren dostrzegał spiralne bakterie w wycinkach pobranych ze zmienionej zapalnie śluzówki żołądka. Obserwacja nie budziła entuzjazmu, bo nie pasowała do obowiązującego modelu. Do współpracy dołączył młody lekarz Barry Marshall, który zajął się hodowlą tego drobnoustroju i próbą powiązania go z chorobą.

Kiedy zwierzęce modele zawiodły, Marshall w 1984 roku wypił zawiesinę z hodowlą bakterii. W ciągu kilku dni rozwinęło się u niego zapalenie błony śluzowej żołądka z nudnościami i nieprzyjemnym oddechem, potwierdzone endoskopowo. Eksperyment na sobie samym trudno nazwać wzorem metodologii, ale przełamał opór środowiska. Obaj badacze otrzymali w 2005 roku Nagrodę Nobla w dziedzinie fizjologii lub medycyny.

Praktyczne następstwo tej historii dotyczy milionów pacjentów. Choroba wrzodowa przestała być schorzeniem, z którym żyje się latami i które wraca po każdym odstawieniu leku, a stała się w większości przypadków zakażeniem możliwym do usunięcia w kilkanaście dni. Zmieniła się też diagnostyka: samo stwierdzenie wrzodu przestało wystarczać, bo od razu pojawiło się pytanie o jego przyczynę. Różnice między wrzodem a dolegliwościami z zupełnie innego mechanizmu rozpisaliśmy przy objawach wrzodów żołądka.

Dlaczego większość zakażonych niczego nie czuje

Skutek jest taki, że zakażenie wykrywa się zwykle przy okazji. Ktoś trafia na gastroskopię z powodu zgagi, ktoś inny wykonuje test przed planowanym długim leczeniem przeciwzapalnym, a jeszcze ktoś dostaje skierowanie po wykryciu niedokrwistości w rutynowej morfologii. Pacjenci reagują wtedy zdziwieniem, bo przez lata nie mieli powodu podejrzewać czegokolwiek.

Kierunek zmian zależy od tego, którą część żołądka bakteria zasiedla najmocniej. Zapalenie ograniczone do okolicy odźwiernika częściej łączy się ze zwiększonym wydzielaniem kwasu i z wrzodem dwunastnicy. Zapalenie obejmujące trzon żołądka prowadzi raczej w stronę zmniejszonego wydzielania, zaniku błony śluzowej i przebudowy nabłonka. Ten drugi wariant jest cichszy i groźniejszy, bo pacjent nie ma sygnału, który zaprowadziłby go do lekarza.

Bywa też odwrotnie: dolegliwości są, a bakteria nie ma z nimi nic wspólnego. Ból w nadbrzuszu daje choroba refluksowa, dyspepsja czynnościowa, kamica pęcherzyka żółciowego i uszkodzenie śluzówki przez leki przeciwbólowe. Wynik dodatni u kogoś z takimi objawami nie zamyka więc sprawy automatycznie, choć usunięcie zakażenia i tak bywa uzasadnione.

Jasnoczerwona krew widoczna na papierze po wypróżnieniu ma zwykle inne źródło niż żołądek i prowadzi do innego rozpoznania, opisanego przy leczeniu hemoroidów. Czarny, smolisty stolec oznacza coś przeciwnego: krew przeszła przez cały przewód pokarmowy i została strawiona, a jej źródło leży wysoko.

Jak wygląda leczenie i dlaczego się zmieniło

Powód zmiany jest prosty i niewygodny. Klarytromycyna, filar dawnych zestawów, była przez lata szeroko przepisywana w zakażeniach dróg oddechowych, a bakteria w żołądku dostawała przy okazji regularne, nieskuteczne dawki. W regionach, w których oporność przekroczyła przyjęty próg, konsensus z Maastricht zaleca zaczynać od schematu z solą bizmutu zamiast od dawnego standardu. Polska należy do obszarów o wysokiej oporności, więc dobór leczenia w ciemno jest tu ryzykowny.

Wszystkie składniki leczenia wydawane są z przepisu lekarza. Amoksycylina, klarytromycyna, metronidazol, tetracyklina i lewofloksacyna mają w Rejestrze Produktów Leczniczych kategorię Rp, podobnie jak preparat złożony zawierający w jednej kapsułce sól bizmutu razem z metronidazolem i tetracykliną. Inhibitory pompy protonowej występują w rejestrze w dwóch kategoriach, ale moce stosowane w eradykacji należą do dostępnych wyłącznie na receptę. Dostępny bez recepty galusan bizmutu nie służy do usuwania tego zakażenia i nie zastąpi kuracji.

Dwie rzeczy przesądzają o powodzeniu. Pierwsza to przyjęcie całego zestawu do końca, bez skracania na własną rękę po ustąpieniu objawów, bo niedokończona kuracja hoduje szczep oporny i utrudnia kolejne podejście. Druga to szczerość w wywiadzie na temat wcześniejszych antybiotykoterapii i uczuleń, ponieważ od nich zależy, który schemat ma sens. Konkretne zestawy, czas ich trwania i sposób kontroli opisaliśmy szczegółowo przy leczeniu Helicobacter pylori.

Uboczne skutki kuracji bywają uciążliwe i lepiej wiedzieć o nich z góry: metaliczny posmak, nudności, luźne stolce, ciemne zabarwienie języka i stolca przy preparatach z bizmutem. Ciemny stolec w tej sytuacji nie oznacza krwawienia, choć wygląda podobnie i potrafi wystraszyć. Alkohol przy metronidazolu odpada całkowicie.

Rodzina, dzieci i pytanie o ponowne zakażenie

Rozróżnienie między nawrotem a nowym zakażeniem ma znaczenie praktyczne. Dodatni wynik kilka miesięcy po kuracji zwykle oznacza, że bakteria przetrwała w niewielkiej liczbie i odbudowała populację, a nie że ktoś zaraził się od nowa. Dlatego przy takim wyniku dobiera się inny schemat, zamiast powtarzać poprzedni.

Domownicy trafiają do badania wtedy, gdy mają własne dolegliwości albo gdy przemawia za tym historia rodzinna, przede wszystkim nowotwór żołądka u rodzica lub rodzeństwa. Leczenie kogoś bez badania, na zasadzie „skoro mąż był zakażony, wezmę to samo”, nie ma sensu, bo skazuje na antybiotyki osobę, która może ich nie potrzebować, i psuje przyszłe wyniki testów.

U dzieci postępowanie różni się wyraźnie. Nie wykonuje się u nich testu tylko po to, żeby od razu leczyć, a decyzja opiera się zwykle na badaniu endoskopowym z pobraniem wycinków. Powodem jest zarówno inny obraz kliniczny, jak i to, że u najmłodszych zakażenie znacznie częściej przebiega bez następstw. Rodzic, który chce sprawdzić dziecko po własnym dodatnim wyniku, powinien omówić to z pediatrą, nie zamawiać testu na własną rękę.

Higiena domowa pomaga, choć nie zastępuje leczenia. Osobne szczoteczki, rezygnacja z dojadania z talerza dziecka i z podawania mu własnej łyżeczki mają sens szczególnie w domach z małymi dziećmi, bo to właśnie ten okres decyduje o ryzyku na resztę życia.

Praktyczne wnioski

• Nie szukaj winnego posiłku. Zakażenie nabywa się zwykle w dzieciństwie, więc rekonstrukcja ostatniego tygodnia niczego nie wyjaśni.
• Nie zaczynaj od leku na zgagę, gdy planujesz test. To najczęstsza przyczyna wyniku fałszywie ujemnego i powtarzania badania po kilku tygodniach.
• Przygotuj listę antybiotyków z ostatnich lat. Ona realnie zmienia dobór schematu, a pamięć zawodzi bardziej, niż się wydaje.
• Dokończ kurację co do dawki. Przerwanie po ustąpieniu objawów zostawia szczep trudniejszy do usunięcia przy kolejnym podejściu.
• Umów badanie kontrolne od razu po kuracji. Bez niego nie wiadomo, czy leczenie zadziałało, a objawy nie są dowodem.

Pytania, które dostajemy najczęściej

Autor, recenzja medyczna i źródła