Dieta a farmakoterapia w refluksie: co wybrać i kiedy

Najważniejsze w skrócie

• Najmocniejsze dowody wśród zmian nawyków dotyczą trzech rzeczy: redukcji masy ciała u osób z nadwagą, uniesienia wezgłowia łóżka oraz odstępu między ostatnim posiłkiem a położeniem się.
• Powszechne listy zakazanych produktów mają dowody znacznie słabsze. Kawa, cytrusy czy ostre przyprawy wyzwalają objaw u części osób i nie ma sensu eliminować ich u wszystkich z góry.
• Przy zapaleniu przełyku z nadżerkami sama dieta nie wystarcza. Gojenie śluzówki wymaga obniżenia kwaśności utrzymanego przez tygodnie.
• Preparaty doraźne i leki hamujące wydzielanie kwasu mają różne zastosowanie. Pierwsze gaszą epizod, który już wystąpił, drugie zmieniają warunki na dłużej.
• Zmiany nawyków zostają na stałe. Po zakończeniu leczenia farmakologicznego to one decydują, czy objawy wrócą.

Porównanie obu dróg

Zestawienie ma charakter poglądowy. Wybór postępowania w konkretnym przypadku należy do lekarza, który zna wynik badań i pełną listę przyjmowanych leków.

Zmiana nawyków: na czym polega i dla kogo

Redukcja masy ciała ma wśród nich najmocniejsze potwierdzenie. Zależność jest stopniowalna: im większy spadek u osoby z nadwagą, tym wyraźniejsza poprawa, i dotyczy to również osób, których wskaźnik masy ciała po redukcji nadal nie mieści się w normie. Tkanka tłuszczowa trzewna podnosi ciśnienie w brzuchu przez całą dobę, więc jej ubytek działa bez przerwy, także wtedy, gdy pacjent o refluksie nie myśli.

Druga zmiana dotyczy wieczoru. Odstęp około trzech godzin między kolacją a położeniem się oraz uniesienie wezgłowia o 15 do 20 cm zmniejszają liczbę i długość epizodów nocnych, czyli tych najbardziej szkodliwych dla śluzówki. Uniesienie robi się od strony ramy łóżka albo klinem pod materacem, bo poduszki pod głowę zginają tułów i podnoszą ciśnienie w brzuchu. Szczegóły rozpisaliśmy przy refluksie nocnym.

Trzecia grupa to objętość i skład posiłku. Mniejsze porcje zjadane częściej wywołują mniej rozluźnień dolnego zwieracza przełyku niż dwa duże posiłki dziennie. Tłuszcz opóźnia opróżnianie żołądka, alkohol i nikotyna obniżają napięcie zwieracza, a napoje gazowane rozdymają żołądek. To są zależności powtarzalne u większości osób.

Inaczej wygląda sprawa z klasyczną listą wyzwalaczy, czyli kawą, czekoladą, miętą, cytrusami, pomidorami i ostrymi przyprawami. Tutaj reakcja jest indywidualna, a wykreślanie wszystkiego naraz kończy się jadłospisem uboższym niż trzeba i frustracją bez poprawy. Sensowniejsze jest dwutygodniowe notowanie w dzienniku objawów, które wskaże wyzwalacze konkretnej osoby, a resztę zostawi w spokoju.

Ta droga sprawdza się najlepiej u osób z objawami rzadkimi i łagodnymi, wyraźnie powiązanymi z sytuacjami: święta, wesele, późna kolacja po treningu. Sprawdza się też jako podkład pod leczenie farmakologiczne, bo bez niej objawy wracają po odstawieniu leku. Nie zastąpi natomiast leczenia u osoby, u której gastroskopia pokazała zapalenie przełyku.

Leczenie farmakologiczne: na czym polega i dla kogo

Pierwsza grupa działa doraźnie. Preparaty zobojętniające kwas, najczęściej z węglanem wapnia i zasadowym węglanem magnezu albo z dihydroksyglinianem sodowo-węglanowym, oraz preparaty alginianowe tworzące barierę nad treścią żołądka. Jedne i drugie są według Rejestru Produktów Leczniczych wydawane bez recepty, występują jako tabletki do żucia, tabletki do ssania i zawiesiny. Działają w kilka minut i krótko, więc nadają się do przerwania epizodu, a nie do prowadzenia leczenia.

Druga grupa to leki hamujące wydzielanie kwasu. Inhibitory pompy protonowej, czyli omeprazol, pantoprazol i esomeprazol, występują w mocach 10, 20 i 40 mg jako tabletki i kapsułki dojelitowe. Bez recepty dostępne są wyłącznie małe opakowania w mocach 10 i 20 mg, przeznaczone do krótkiego stosowania; moc 40 mg oraz większe opakowania wydaje się z przepisu lekarza. Do tej grupy zalicza się też famotydynę, bloker receptora H2 w postaci tabletek powlekanych 20 mg, dostępną w części preparatów bez recepty. Mechanizm tej grupy opisaliśmy szerzej przy działaniu inhibitorów pompy protonowej, a różnice wobec preparatów doraźnych w zestawieniu IPP a leki zobojętniające.

Cechą tej drogi jest opóźnienie. Pełny efekt pojawia się po kilku dniach regularnego przyjmowania, więc ocena po jednej dawce nie mówi nic. Z drugiej strony leczenie ma z góry zaplanowany czas i moment oceny, po którym lekarz decyduje o kontynuacji, zejściu do słabszego wariantu albo zakończeniu. Bezterminowe przyjmowanie bez rewizji nie jest standardem postępowania, a przy leczeniu wieloletnim rozważa się dodatkowe kwestie, między innymi wchłanianie witaminy B12 i magnezu.

Ta droga jest właściwa przy objawach częstych i uporczywych, przy potwierdzonym zapaleniu przełyku, przy objawach pozaprzełykowych takich jak przewlekły kaszel oraz wtedy, gdy dwa tygodnie samoleczenia niczego nie zmieniły. Pełny obraz postępowania zebraliśmy przy leczeniu refluksu żołądkowego.

Kryteria wyboru: jak decyduje lekarz

Częstość i czas trwania wyznaczają punkt startowy. Objawy sporadyczne kierują postępowanie w stronę nawyków i preparatów doraźnych. Objawy co najmniej dwa razy w tygodniu przez kilka tygodni traktuje się jako chorobę refluksową i wtedy leczenie farmakologiczne wchodzi do rozmowy od razu.

Wynik gastroskopii, jeśli badanie było wykonane, przesądza sprawę. Widoczne nadżerki oznaczają, że sama dieta nie doprowadzi do wygojenia. Prawidłowy obraz przy utrzymujących się objawach otwiera z kolei inne rozpoznania, między innymi nadwrażliwość przełyku i zgagę czynnościową, w których nadmiar leków hamujących wydzielanie kwasu niczego nie poprawia.

Objawy alarmowe zmieniają cały porządek. Trudność w przełykaniu, chudnięcie bez zmiany diety, wymioty z krwią, czarny stolec, niedokrwistość oraz pierwsze objawy po 45. roku życia kierują na diagnostykę, a nie na leczenie objawowe. W takiej sytuacji lekarz na teleporadzie ma obowiązek skierować pacjenta na badanie zamiast wystawiać receptę.

Dalej liczy się kontekst. Masa ciała decyduje o tym, jak wiele da postępowanie niefarmakologiczne. Ciąża rządzi się osobnymi zasadami, które opisaliśmy przy zgadze w ciąży. Przyjmowanie leków przeciwzapalnych albo przeciwpłytkowych zmienia bilans ryzyka i bywa samodzielnym wskazaniem do ochrony żołądka. Znaczenie ma też to, co pacjent już próbował i z jakim skutkiem, bo brak reakcji na dotychczasowe leczenie jest informacją diagnostyczną.

Wzdęcia, uczucie pełności i odbijanie towarzyszące zgadze przesuwają uwagę w stronę zaburzeń motoryki, o czym piszemy przy przyczynach wzdęć. Tam samo obniżanie kwaśności rzadko wystarcza.

Częste nieporozumienia

Dieta wyleczy refluks, trzeba tylko wytrwać

Przy objawach łagodnych bywa to prawda. Przy zapaleniu przełyku nie, bo błona śluzowa potrzebuje do gojenia obniżonej kwaśności utrzymanej przez tygodnie, a jedzenie tego nie zapewnia. Zwlekanie z leczeniem w takiej sytuacji nie jest ostrożnością.

Leki na zgagę uzależniają

Nie uzależniają w rozumieniu farmakologicznym. Po dłuższym stosowaniu i nagłym przerwaniu pojawia się jednak przejściowy nawrót dolegliwości związany ze zwiększonym wydzielaniem kwasu, który trwa do kilku tygodni. Pacjent odbiera to jako powrót choroby albo dowód uzależnienia, choć jest to reakcja przemijająca. Dlatego przy dłuższej terapii stosuje się stopniowe schodzenie zamiast odstawienia z dnia na dzień, a plan ustala lekarz.

Mleko gasi zgagę

Gasi na kilka minut, bo buforuje kwas, po czym zawarty w nim tłuszcz opóźnia opróżnianie żołądka i objaw wraca ze zdwojoną siłą. Ten sam mechanizm dotyczy sody oczyszczonej, która dodatkowo dostarcza dużych ilości sodu.

Trzeba odstawić wszystko kwaśne

Kwaśność potrawy nie ma większego znaczenia dla wydzielania kwasu w żołądku, którego pH jest znacznie niższe niż pH cytryny. Sok cytrusowy drażni już podrażnioną śluzówkę przełyku i dlatego bywa nieprzyjemny, ale samo jego odstawienie nie leczy refluksu.

Nie boli, czyli wyleczone

Ustąpienie objawów wyprzedza wygojenie śluzówki, czasem o kilka tygodni. Przerwanie leczenia w dniu, w którym przestało piec, jest jedną z najczęstszych przyczyn szybkiego nawrotu i wrażenia, że lek przestał działać.

Podsumowanie: co wybrać w typowych sytuacjach

Zgaga po świętach i po ciężkich kolacjach, kilka razy w roku. Wystarczają nawyki i preparat doraźny na epizod, który już wystąpił. Nie ma powodu włączać leczenia hamującego wydzielanie kwasu, bo nie ma czego leczyć na dłużej.

Objawy dwa albo trzy razy w tygodniu od kilku miesięcy, bez alarmów. Tutaj same nawyki zwykle nie wystarczą. Sensowna kolejność to zmiana wieczoru i porcji plus ocena lekarska, po której zapada decyzja o leczeniu i o czasie jego trwania.

Nadwaga i objawy głównie nocne. Największy zwrot daje redukcja masy ciała i uniesienie wezgłowia, a leczenie farmakologiczne pełni rolę pomostu na czas, gdy tamto zaczyna działać. Odstawienie leku bez utrwalonych zmian kończy się nawrotem.

Zapalenie przełyku potwierdzone w gastroskopii. Leczenie farmakologiczne jest podstawą, a nawyki towarzyszą mu przez cały czas i zostają po jego zakończeniu. Odwrotna kolejność, czyli dieta zamiast leczenia, opóźnia gojenie.

We wszystkich czterech przypadkach zasada jest ta sama: nawyki zmniejszają liczbę epizodów, a leki zmieniają ich skutek. Odpowiedź na pytanie z tytułu brzmi więc mniej efektownie, niż chcieliby zwolennicy jednej albo drugiej strony, bo w większości sytuacji chodzi o kolejność i proporcje, nie o wybór jednego rozwiązania.

Pytania, które dostajemy najczęściej

Autor, recenzja medyczna i źródła