Dieta FODMAP - dla kogo ma sens

Najważniejsze w skrócie

• To protokół diagnostyczny, nie dieta na stałe. Eliminacja służy sprawdzeniu, czy objawy w ogóle reagują na te składniki. Odpowiedź uzyskuje się w kilka tygodni.
• Najwięcej zyskują osoby ze wzdęciami i biegunkową postacią choroby. Przy postaci zaparciowej efekt bywa mniejszy, a nadmierne ograniczenie błonnika potrafi ją pogorszyć.
• Celiakię trzeba wykluczyć wcześniej. Badania w jej kierunku wykonuje się na diecie zawierającej gluten, a ograniczenie pszenicy zaniża wynik.
• Etap drugi decyduje o wartości całości. Bez prowokacji nie wiadomo, co szkodzi, i zostaje dieta uboższa bez uzasadnienia.
• Długa eliminacja ma koszty. Fruktany działają w jelicie jak prebiotyk, a odstawienie nabiału obniża podaż wapnia.
• Nie dla każdego. Zaburzenia odżywiania w wywiadzie, niedowaga, ciąża i wiek dziecięcy wymagają innego podejścia albo nadzoru specjalisty.

Co kryje się pod skrótem FODMAP

Mechanizm ma dwa kroki. Najpierw cząsteczki, które nie zostały wchłonięte, wiążą wodę w jelicie cienkim na zasadzie osmozy. Potem docierają do jelita grubego, gdzie bakterie rozkładają je w ciągu kilku godzin, uwalniając wodór, dwutlenek węgla, a u części osób metan. Powstaje rozciągnięcie ściany jelita, które w zdrowym przewodzie pokarmowym przechodzi niezauważone, a przy obniżonym progu odczuwania bodźców odbierane jest jako ból i rozpieranie.

• OOligosacharydyFruktany i galaktooligosacharydy: pszenica, żyto, cebula, czosnek, rośliny strączkowe. Człowiek nie ma enzymu, który je rozkłada, więc fermentują u każdego. Różnica dotyczy odbioru, nie trawienia.
• DDisacharydyLaktoza z mleka i produktów mlecznych. Problem pojawia się przy obniżonej aktywności laktazy, o czym piszemy przy objawach nietolerancji laktozy.
• MMonosacharydyFruktoza w nadmiarze wobec glukozy: miód, jabłka, gruszki, syrop glukozowo-fruktozowy. Znaczenie ma proporcja obu cukrów w produkcie, nie sama obecność fruktozy.
• PPolioleSorbitol, mannitol, ksylitol i maltitol: śliwki, awokado, kalafior, gumy i słodycze bez cukru. Bywają najbardziej niedocenianym źródłem dolegliwości, bo pojawiają się tam, gdzie nikt ich nie szuka.

Skoro fermentacja zachodzi u wszystkich, sensowne pytanie brzmi nie o to, czy dany produkt fermentuje, tylko o to, czy dana osoba to odczuwa. Odpowiada za to wrażliwość jelita, którą opisaliśmy w tekście o zespole jelita drażliwego i stresie.

Dla kogo ta dieta ma sens, a dla kogo nie

Ostatni punkt wraca w pytaniach najczęściej. Ograniczenie fermentujących węglowodanów nie jest leczeniem refluksu i nie zastępuje postępowania opisanego przy chorobach przełyku. Gdy pieczenie za mostkiem współistnieje z dolegliwościami jelitowymi, prowadzi się oba tory równolegle, a różnice między grupami preparatów stosowanych w refluksie zestawiliśmy w tekście IPP a leki zobojętniające.

Zanim ograniczysz pszenicę i nabiał

Skutek bywa dotkliwy. Pacjent czuje poprawę, przypisuje ją fruktanom i przez lata funkcjonuje bez rozpoznania choroby, która wymaga stałego leczenia dietetycznego oraz kontroli powikłań. Powrót do diagnostyki oznacza wtedy kilkutygodniowe świadome jedzenie glutenu, żeby wynik dało się zinterpretować, co dla części osób jest trudne do zniesienia.

Podobna zasada dotyczy wodorowych testów oddechowych, wykonywanych przy podejrzeniu nietolerancji laktozy albo przerostu bakteryjnego. Wcześniejsze ograniczenie fermentujących składników zmienia obraz wyniku, więc badania planuje się przed rozpoczęciem eliminacji, nie w jej trakcie.

Do listy rzeczy wykonywanych wcześniej należą też morfologia, wskaźniki zapalne, oznaczenie kalprotektyny w kale przy podejrzeniu tła zapalnego oraz ocena czynności tarczycy. Kolejność badań i kryteria rozpoznania opisaliśmy przy objawach zespołu jelita drażliwego. Dieta wchodzi po tym etapie, nie zamiast niego.

Czego ta dieta nie załatwi

Nie chodzi też o gluten. Ograniczenie pszenicy w tym protokole wynika z zawartości fruktanów, a nie z białka. Osoba, która po odstawieniu pieczywa czuje się lepiej, nie ma automatycznie celiakii ani nadwrażliwości na gluten, a rozstrzyga to badanie, nie samopoczucie.

Dieta nie zastępuje leczenia objawowego w zaostrzeniu. Przy bólu kurczowym stosuje się preparaty rozkurczowe, przy nadmiarze gazów symetykon dostępny bez recepty, a przy postaci zaparciowej odrębne postępowanie opisane przy lekach na zaparcia. Kategoria dostępności zależy w Polsce od konkretnego opakowania i podajemy ją za Rejestrem Produktów Leczniczych. Warto dodać, że preparaty z laktazą, po które sięgają osoby nietolerujące nabiału, nie są zarejestrowane jako produkty lecznicze i sprzedaje się je jako suplementy diety albo żywność specjalnego przeznaczenia medycznego.

Nie rozwiąże wreszcie sprawy, w której źródłem dolegliwości nie jest jelito. Rozpieranie brzucha bywa efektem zaburzeń motoryki, nadmiernego połykania powietrza albo napięcia mięśni brzucha, o czym piszemy przy przyczynach wzdęć. Eliminacja żywieniowa w takich sytuacjach daje pozorną poprawę na kilka dni i wraca punkt wyjścia.

Praktyczne wnioski

• Wyklucz celiakię przed startem. Serologia na diecie zawierającej gluten, inaczej wynik nic nie rozstrzyga.
• Ustal datę końca eliminacji od pierwszego dnia. Sześć tygodni to górna granica etapu pierwszego, nie sugestia.
• Zapisuj objawy w trakcie prowokacji. Bez zapisu odpowiedź rozmywa się po kilku tygodniach. Pomoże dziennik objawów trawiennych.
• Zamieniaj, zamiast wykreślać. Każdy usunięty produkt powinien mieć odpowiednik o zbliżonej wartości odżywczej.
• Brak poprawy to też wynik. Sześć tygodni bez zmiany oznacza, że przyczyna leży gdzie indziej i trzeba jej szukać dalej.
• Nie łącz jej z kolejnymi eliminacjami naraz. Równoległe odstawienie glutenu, nabiału i cukru uniemożliwia wskazanie, co pomogło.

Autor, recenzja medyczna i źródła